Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS - Anexă din 19 iulie 2021

Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a-5-f, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a-8-c la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 705/2021 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special, din 19.07.2021 

În vigoare de la 26 iulie 2021

Consolidarea din data de 07 aprilie 2022 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 731bis din 26 iulie 2021 şi include modificările aduse prin următoarele acte: Ordin 778/2021; Ordin 849/2021; Ordin 1148/2021; Ordin 45/2022; Ordin 157/2022;
Ultimul amendament în 18 martie 2022.


ANEXA Nr. 1-a  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ 

    Grupa de vârstă . . . . . . . . . . *) 

Nr. Crt.
Numele şi prenumele asiguratului Gen**) Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Adresa asiguratului Vârsta împlinită*) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1
2
...

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
    Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. 
   **) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE 

    Grupa de vârstă . . . . . . . . . . *) 

Nr. Crt.
 Numele şi prenumele asiguratului Gen**) Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Adresa asiguratului Vârsta împlinită*) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1
2
...

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se va bifa genul persoanei înscrise. 

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ 

    Grupa de vârstă . . . . . . . . . . *) 

Nr. Crt. Nume şi prenume Gen**) Tipul de formular/ document european (E106, E109, S2, E120, E121/S1) Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Statul membru UE / SEE /Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord competent Vârsta împlinită*) Codul categoriei din care face parte asiguratul ***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1
2
..

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 

   NOTĂ:  
   1. Formularele din anexa nr. 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale. 
    În vederea contractării, formularele din anexa nr. 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. 
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: 
   - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei nr. 1-c; 
    şi/sau 
   - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 
   2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 
   3. Formularele I şi III din anexa nr. 1-a se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). 
    Formularele I şi III din anexa nr. 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. 


Confirmat de casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . . .
semnătură electronică extinsă/calificată

IV. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII 

    Grupa de vârstă . . . . . . . . . . *) 

Nr. Crt. Nume şi prenume Gen**) Tipul de document de deschidere de drepturi****) Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Vârsta împlinită*) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1
2
..

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 
   ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6. 

ANEXA Nr. 1-b  

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI 


CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Comentarii
Copil în cadrul familiei 100
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 101*)
Tineri cu vârsta 18 - 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenici sau studenţi, studenţii-doctoranzi care desfăşoară activităţi didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4 - 6 ore convenţionale didactice pe săptămână, precum şi persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldaţi sau gradaţi profesionişti. 102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 103
Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare 104
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 105*)
Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000. 107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. 107.2
Persoanele prevăzute în Legea recunoştinţei pentru victoria Revoluţiei Române din Decembrie 1989, pentru revolta muncitorească anticomunistă de la Braşov din noiembrie 1987 şi pentru revolta muncitorească anticomunistă din Valea Jiului- Lupeni - august 1977 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare. 107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările şi completările ulterioare 107. 4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare. 107.5
Persoanele cu handicap, pentru veniturile obţinute în baza Legii nr. 448/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. 108
Femei însărcinate sau lăuze. 109
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni. 110
Persoanele fizice care realizează venituri din salarii şi asimilate salariilor 200
Persoane cu venituri din activităţi independente 203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 204
Persoane cu venituri din cedarea folosinţei bunurilor (chirii, arendarea bunurilor agricole) 205
Persoane cu venituri din investiţii 206
Persoane cu venituri din activităţi agricole, silvicultură şi piscicultură 207
Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare 208
Lucrători imigranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România 210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 din Codul fiscal 211
Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din O.U.G. nr. 158/2005 212
Persoane preluate în plata indemnizaţiilor pentru incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident muncă sau a unei boli profesionale de către CNPP prin casele teritoriale/sectoriale de pensii 216
Persoane cu venituri din contracte de activitate sportivă. 217
Persoane cu venituri din asocierea cu o persoană juridică 218
Persoane fizice care se află în concedii medicale incapacitate temporară de muncă, acordate în urma unor accidente de muncă sau a unor boli profesionale, precum şi cele care se află în concedii medicale acordate potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, pentru indemnizaţiile aferente certificatelor medicale. 300
Persoanele care se află în concediu de acomodare, potrivit Legii nr. 273/2004 privind procedura adopţiei, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în concediu pentru creşterea copilului potrivit prevederilor art. 2 şi art. 31 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 132/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru drepturile băneşti acordate de aceste legi. 301
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv în unităţile penitenciare, precum şi persoanele care se află în executarea unei măsuri educative ori de siguranţă privative de libertate, respectiv persoanele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate. 302
Persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj sau, după caz, de alte drepturi de protecţie socială care se acordă din bugetul asigurărilor pentru şomaj, potrivit legii, pentru aceste drepturile băneşti. 303
Persoanele reţinute, arestate sau deţinute care se află în centrele de reţinere şi arestare preventivă, străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii. 304
Persoanele fizice care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 305
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; 308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa Secretariatului de Stat pentru Culte. 309
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare 310
Persoanele fizice care au calitatea de pensionari, pentru veniturile din pensii, precum şi pentru veniturile realizate din drepturi de proprietate intelectuală care nu se încadrează în categoria "Pensionar de invaliditate" 314
Pensionar de invaliditate 315
Voluntarii care îşi desfăşoară activitatea în cadrul serviciilor de urgenţă voluntare, în baza contractului de voluntariat, pe perioada participării la intervenţii de urgenţă sau a pregătirii în vederea participării la acestea, conform prevederilor Ordonanţei Guvernului nr. 88/2001 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea serviciilor publice comunitare pentru situaţii de urgenţă, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 363/2002, cu modificările şi completările ulterioare. 316
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E106/S1) 401
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E109/S1) 402
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E120/S1) 403
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E121/S1) 404
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E106/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate 405
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E109/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate 406
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E120/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate 407
Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E121/S1) eliberate de casa de asigurări de sănătate 408
Pacienţi din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106 409
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3 410
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4 411
Pacienţi din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6 412
Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate 413
Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate 414
Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate 415
Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate 416
Beneficiari ai formularelor R/TR 5 eliberate de casa de asigurari de sanatate 417
Pacienţii din TURCIA, beneficiari ai formularelor TR/R 5 418
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 106 eliberate de casa de asigurari de sanatate 419
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 109 eliberate de casa de asigurari de sanatate 420
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 121 eliberate de casa de asigurari de sanatate 421
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 106 422
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 109 423
Pacienţii din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 121 424


   *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată. 

ANEXA Nr. 1-c  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. Intrări/Ieşiri în/din listă 

Nr. Crt.
Numele şi prenumele asiguratului Gen**) Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Adresa asiguratului Vârsta împlinită*) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1
2
...

   *) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 

   B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie 

Grupa de vârstă Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1. 2. 3. 4. 5.
0 - 3 ani - masculin total din care:
0 - 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin
0 - 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
0 - 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
0 - 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
0 - 3 ani - feminin total din care:
0 - 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin
0 - 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
0 - 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britani si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
0 - 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
4 - 18 ani - masculin total din care:
4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin
4 - 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
4 - 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
4 - 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
4 - 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
4 - 18 ani - feminin total din care:
4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin
4 - 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
4 - 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
4 - 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
4 - 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
19 - 39 ani - masculin total din care:
19 - 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
19 - 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
19 - 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
19 - 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
19 - 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
19 - 39 ani - feminin total din care:
19 - 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
19 - 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
19 - 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
19 - 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
19 - 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
40 - 59 ani - masculin total din care:
40 - 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
40 - 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
40 - 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
40 - 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
40 - 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
40 - 59 ani - feminin total din care:
40 - 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
40 - 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
40 - 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
40 - 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
40 - 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
60 ani şi peste - masculin total din care:
60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
60 ani şi peste - feminin total din care:
60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
TOTAL

    La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin 
    La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană /Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin 
    La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. 
    La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin + nr. copiilor instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. 
    La grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. 
    La grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană /Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. 
    La grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. 
    La grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. 
    La grupa de vârstă "60 ani şi peste" masculin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. 
    La grupa de vârstă "60 ani şi peste" feminin: totalul > nr. persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. 

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. Intrări/Ieşiri în/din listă 

Nr. Crt. Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Gen*) Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Adresa Vârsta împlinită**) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1.
2.
…...

   *) Se va bifa genul persoanei înscrise. 
   **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie 

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr) Intrări (număr) Ieşiri (număr) Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)
Gen Gen Gen Gen
M F M F M F M F

III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. Intrări/Ieşiri în/din listă 

Nr . crt . Nume şi prenume Gen*) Tipul de formular /
european (E106, E109, E120,E1 21/S1) 		Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Statul membru UE/ SEE/Confederaţi a Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, competent Vârsta împlinită**) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1.
2.

   B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie 

Grupa de vârstă Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1. 2. 3. 4. 5.
0 - 3 ani - masculin
0 - 3 ani - feminin
4 - 18 ani - masculin
4 - 18 ani - feminin
19 - 39 ani - masculin
19 - 39 ani - feminin
40 - 59 ani - masculin
40 - 59 ani - feminin
60 ani şi peste - masculin
60 ani şi peste - feminin
TOTAL

   NOTĂ:  
   *) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . .
semnătură electronică extinsă/calificată

   1. Formularele din anexa nr. 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 
   2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 
   3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa nr. 1-c se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). 
    Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa nr. 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis). 

IV. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNŢELEGERI, CONVENŢII SAU PROTOCOALE INTERNAŢIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. Intrări/Ieşiri în/din listă 

Nr. crt. Nume şi prenume Gen*) Tipul de document de deschidere de drepturi ****) Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Vârsta împlinită**) Codul categoriei din care face parte titularul documentului***) Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă
M F
1.
2.

   *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 
   ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6. 

   B. Recapitulaţia persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie 

Grupa de vârstă Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1. 2. 3. 4. 5.
0 - 3 ani - masculin
0 - 3 ani - feminin
4 - 18 ani - masculin
4 - 18 ani - feminin
19 - 39 ani - masculin
19 - 39 ani - feminin
40 - 59 ani - masculin
40 - 59 ani - feminin
60 ani şi peste - masculin
60 ani şi peste - feminin
TOTAL

   NOTĂ:  
   *) Se va bifa genul persoanei asigurate. 
   **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. 
   ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 
   ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . . .
semnătură electronică extinsă/calificată

ANEXA Nr. 1-d  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
LUNA. . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   1. Numărul de puncte "per capita" 

Nr. Crt. Grupa de vârstă Nr. puncte*)/ pers./an Nr. persoane asigurate**) Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)
0 1 2 3 4=2x3
1. 0 - 3 ani - masculin ***)
2. 0 - 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin
3. 0 - 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
4. 0 - 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
5. 0 - 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
6. 0 - 3 ani - feminin ****)
7. 0 - 3 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin
8. 0 - 3 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
9. 0 - 3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
10. 0 - 3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
11. 4 - 18 ani - masculin *****)
12. 4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - masculin
13. 4 - 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
14. 4 - 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
15. 4 - 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
16. 4 - 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
17. 4 - 18 ani - feminin ******)
18. 4 -18 ani, copii încredinţaţi sau daţi în plasament - feminin
19. 4 - 18 ani, copii instituţionalizaţi în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
20. 4 - 18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
21. 4 - 18 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
22. 4 - 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
23. 19 - 39 ani - masculin *******)
24. 19 - 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
25. 19 - 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
26. 19 - 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
27. 19 - 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
28. 19 - 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
29. 19 - 39 ani - feminin ********)
30. 19 - 39 ani, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
31. 19 - 39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
32. 19 - 39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
33. 19 - 39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
34. 19 - 39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
35. 40 - 59 ani - masculin *********)
36. 40 - 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
37. 40 - 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
38. 40 - 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
39. 40 - 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
40. 40 - 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
41. 40 - 59 ani - feminin **********)
42. 40 - 59, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
43. 40 - 59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
44. 40 - 59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
45. 40 - 59 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
46. 40 - 59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
47. 60 ani şi peste - masculin ***********)
48. 60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - masculin
49. 60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - masculin
50. 60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
51. 60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederatia Elvetiana/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
52. 60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
53. 60 ani şi peste - feminin ************)
54. 60 ani şi peste, persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă - feminin
55. 60 ani şi peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) - feminin
56. 60 ani şi peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
57. 60 ani şi peste, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederaţia Elveţiană/Regatul Unit al Marii Britanii si Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)- feminin
58. 60 ani şi peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
TOTAL

   *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. 
   ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 -3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 şi 5. 
   ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 -3 ani" feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 şi 10. 
   *****) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 -18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, şi 16. 
   ******) numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 -18 ani" feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 şi 22. 
   *******) numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 -39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 şi 28. 
   ********) numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 -39 ani" feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 şi 34. 
   *********) numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 -59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 şi 40. 
   **********) numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 -59 ani" feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 şi 46. 
   ***********) numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 şi 52. 
   ************) numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani şi peste" feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 şi 58. 

    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: 
   I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 
   II.  
   a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, si numărul de puncte "per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează: 
   a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000: 
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75 
   a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000: 
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C 4 - 22.000) x 0,50 
   a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000: 
    Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25 
   b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează: 
   b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 
   b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 
   b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 
   b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 
   c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021, se calculează după cum urmează: 
   c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4 
   c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 
   c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 
   c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000: 
    Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 
   III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (2) de la Capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021: 
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . . 
   IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 13 alin. (3) - (6) de la Capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021: 
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = . . . . . . . . . . 
   V. Număr puncte pe lună . . . . . . . . . . = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. 

   2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea: 

Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie" (col. 1 = col. 2 + col. 3) din care: Număr de puncte "per capita": Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare) Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col.3 x procent de majorare) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/di minuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6)
pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună) pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
1. 2. 3. 4 5 6 7

    În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. 
   3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate 

Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună (conform col.7 din tabelul de la pct.2.) Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x . . .- col.1
1. 2. 3. 4. 5.

   NOTĂ:  
    Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 

   4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază 


Denumirea serviciului medical Nr. puncte*1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2): X X X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă *3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice - la cabinet*4)
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
5. Management de caz: X X X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *6) X X X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: X X X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8) X X X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9): X X X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere - la domiciliu;
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *10)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*11) X X X
c.1. consultaţie evaluare iniţială
c.2. consultaţie pentru intervenţie individuală privind riscurile modificabile
c.3. consultaţie pentru monitorizare/control
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12) X X X
a) consultaţii pentru situaţii de urgenţă
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d)Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie X X X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou: X X X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIŢIONALE*13) X X X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braţ
d) Efectuarea şi interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
G. Confirmare caz oncologic*16)
TOTAL PACHET BAZĂ X


    Precizări: 
   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) /cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. 

   4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi 


Nr. Crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 4.1.*1) Nr. Puncte /asigurat caz nou- confirmat din col. 4*2) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4 Specialitatea medicului din col. 6 Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. 5,5
2. 5,5
3. 5,5
... ...
TOTAL X X X X X X

   *1) Se va completa, după caz: 
   - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 
   - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC 
   - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi 
   *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; 

   4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1 


Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 4.1 Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5 din tabelul 4.2 Total număr de puncte lunar
1 2 3= 1 + 2

   5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale 

Denumirea serviciului medical Nr. puncte *1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4=2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală *2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei: X X X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4).
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere - la domiciliu.
D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5) X X X
a) consilierea persoanei privind planificarea familială
b) indicarea unei metode contraceptive
E. Serviciile de prevenţie*6) X X X
Consultaţia preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical constatator de deces *7)
TOTAL PACHET MINIMAL X

    Precizări: 
   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare; 
   *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) /cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare. 

   6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord: 

Denumirea serviciului medical Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
C. Servicii medicale curative: X X X
1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice X X X
a. consultaţie pentru afecţiuni acute
b. consultaţie pentru afecţiuni subacute
c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă *5)
TOTAL X

    Precizare: 
   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de de asigurare; 
   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. 

   7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenţa medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021) : 

Denumirea serviciului medical Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
TOTAL X

    Precizare: 
   * 1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   * 2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 423/2020 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără îndeplinirea condiţiei de stagiu de asigurare. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 

   8.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială 


Denumirea serviciului medical Nr. puncte*1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2): X X X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă *3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice - la cabinet*4)
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
5. Management de caz: X X X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *6) X X X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: X X X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8) X X X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9): X X X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere - la domiciliu;
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *10)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*11) X X X
c.1. consultaţie evaluare iniţială
c.2. consultaţie pentru intervenţie individuală privind riscurile modificabile
c.3. consultaţie pentru monitorizare/control
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12) X X X
a) consultaţii pentru situaţii de urgenţă
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d)Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie X X X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou: X X X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIŢIONALE*13) X X X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braţ
d) Efectuarea şi interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
G. Confirmare caz oncologic*16)
TOTAL PACHET BAZĂ X


    Precizări: 
   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121) /S1. 

   8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi 


Nr.
Crt.		 Numele şi prenume Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Tipul de formular/ document european (E106, E109,E112, E120,E121/S1) Statul membru UE/ SEE/ Confe-
deraţia Elveţiană/Rega-
tului Unit al Marii Britanii
şi Irlandei de Nord, competent		 Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 5, subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 8.1.*1) Nr. Puncte /asigu-
rat caz nou-confir-
mat din col. 6 *2)		 Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6 Specialitatea medicului din col. 8 Nr. contractului încheiat de medicul din col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. 5,5
2. 5,5
3. 5,5
... ...
TOTAL X X X X X X X X

   *1) Se va completa, după caz: 
   - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 
   - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC 
   - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi 
   *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat. 

   8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1 


Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 8.1 Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 7 din tabelul 8.2 Total număr de puncte lunar
1 2 3=1+2

   9.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenta medicala primara de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021): 


Denumirea serviciului medical Nr. puncte*1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2): X X X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă *3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice - la cabinet*4)
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă*5)
5. Management de caz: X X X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *6) X X X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) *7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE: X X X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *8) X X X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9): X X X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere - la domiciliu;
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *10)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *10)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*11) X X X
c.1. consultaţie evaluare iniţială
c.2. consultaţie pentru intervenţie individuală privind riscurile modificabile
c.3. consultaţie pentru monitorizare/control
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*12) X X X
a) consultaţii pentru situaţii de urgenţă
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d)Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie X X X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou: X X X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIŢIONALE*13) X X X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braţ
d) Efectuarea şi interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*14)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*15)
G. Confirmare caz oncologic*16)
TOTAL PACHET BAZĂ X


    Precizări: 
   *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. - NOTA 2 lit. b) anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *16) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 

   9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi 


Nr. Crt. Numele şi prenume Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Statul cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 5 subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 9.1.*1) Nr. Puncte /asigu-
rat caz nou-confirmat din col. 5 *2)		 Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5 Specialitatea medicului din col. 7 nr. contractului încheiat de medicul din col. 7 cu CAS (nr. Contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. 5,5
2. 5,5
3. 5,5
... ...
TOTAL X X X X X X X

   *1) Se va completa, după caz: 
   - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 
   - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC 
   - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi 
   *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; 

   9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1 



Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.1
Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 6 din tabelul 9.2
Total număr de puncte lunar
1 2 3=1+2

   9.4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin şi asistenţă umanitară de către statul român cetăţenilor străini sau apatrizilor aflaţi în situaţii deosebite, proveniţi din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările şi completările ulterioare 

Denumirea serviciului medical Nr. de puncte1) pe serviciu medical Nr. de servicii medicale Nr. total de puncte
1 2 3 4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice2): X X X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute;
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute;
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă3)
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice la cabinet4)
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă5)
5. Management de caz: X X X
a) evaluarea iniţială a cazului nou6): X X X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2;
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC;
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi;
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)7)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE X X X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 şi 18 ani)8): X X X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;
b) la 1 lună - la domiciliul copilului;
c) la 2 luni;
d) la 4 luni;
e) la 6 luni;
f) la 9 luni;
g) la 12 luni;
h) la 15 luni;
i) la 18 luni;
j) la 24 de luni;
k) la 36 de luni;
l) anual, pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*9): X X X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a;
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lăuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lăuzei la 4 săptămâni de la naştere - la domiciliu
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic: X X X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice10);
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt10);
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice11): X X X
c1) consultaţie evaluare iniţială;
c2) consultaţie pentru intervenţie individuală privind riscurile modificabile;
c3) consultaţie pentru monitorizare/control
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR12): X X X
a) consultaţii pentru situaţii de urgenţă;
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice;
c) boli cronice;
d) management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie: X X X
d.1) evaluarea iniţială a cazului nou: X X X
d.1.1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2;
d.1.2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boală cronică respiratorie obstructivă - BPOC;
d.1.3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi;
d.2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boală cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
D. SERVICII MEDICALE ADIŢIONALE13) X X X
a) spirometrie;
b) măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore;
c) măsurarea indicelui de presiune gleznă - braţ;
d) efectuarea şi interpretarea electrocardiogramei pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate
E. CONSTATAREA DECESULUI CU SAU FĂRĂ ELIBERAREA CERTIFICATULUI MEDICAL CONSTATATOR AL DECESULUI14))
F. ADMINISTRARE SCHEMĂ TRATAMENT DIRECT OBSERVAT (DOT) PENTRU BOLNAVUL TBC15)
G. CONFIRMARE CAZ ONCOLOGIC16)
TOTAL PACHET BAZĂ X

   1) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   2) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   3) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   4) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   5) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   6) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   7) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   8) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   9) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   10) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   11) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   12) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   13) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.4.2 - nota 2 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   14) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.5 - nota 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   15) Conform lit. B pct. 1 subpct. 1.6.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   16) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021. 
   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul de la pct. 9.4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr unic de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: numele şi prenumele persoanei, data naşterii, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale (documentele sunt cele prevăzute în Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările şi completările ulterioare). 
   9.5. Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi - pentru persoanele beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare - 

Nr. crt. Numele şi prenume Numărul unic de identificare Caz nou-confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A poz. 5 lit. a) subpct. a1), a2) şi a3) din tabelul de la pct. 9.41) Nr. de puncte/persoană beneficiară caz nou-confirmat din col. 42) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4 Specialitatea medicului din col. 6 Nr. contractului încheiat de medicul din col. 6 cu CAS (Nr. contract se regăseşte în scrisoarea medicală.)
1 2 3 4 5 6 7 8
1. 5,5
2. 5,5
3. 5,5
. . . . . .
TOTAL X X X X X X

   1) Se va completa, după caz: 
   - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; 
   - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boală cronică respiratorie obstructivă - BPOC; 
   - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi. 
   2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1.068/627/2021, punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat. 

   9.6. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.4 

Total număr de puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.4 Total număr de puncte pe caz nou-confirmat menţionat în col. 5 din tabelul 9.5 Total număr de puncte lunar
1 2 3 = 1 + 2

   10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3 + total pct. 9.6. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . . .
nume şi prenume

   11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: 

Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din "Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie" Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) Total număr de puncte lunar
(col. 1 +/- col. 2)
1. 2. 3.

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din anexa nr. 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 

ANEXA Nr. 1-e  

    Casa de Asigurări de Sănătate . . . . . . . . . . . 

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate 

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul . . . . . . . . . . pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" si a unui punct pentru plata pe serviciu medical 



Luna 		Număr puncte pe trimestru
Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *) Puncte*1) pentru servicii medicale***)
1 2 3
TOTAL
Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus **)

   *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 
   *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa nr. 1-d) 
   **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). 
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. 
   ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa nr. 1-d) 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
. . . . . . . . . .
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE
. . . . . . . . . .

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
Întocmit,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul din Anexa nr. 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. 
    Se va trece în clar numele semnatarilor. 

ANEXA Nr. 1-f  

    Casa de Asigurări de Sănătate . . . . . . . . . . . 

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete 


Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar *) Suma necesară pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**) col.3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor
(col.3 +col.4) x col.2./col.1
1. 2. 3. 4. 5.

    Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 
   *) Conform art. 15 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2021-2022. 
   **) Conform art. 15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
. . . . . . . . . .
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE
. . . . . . . . . .

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . . . . . . . . . .
Întocmit,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul din Anexa nr. 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei nr. 1-g. 

ANEXA Nr. 1-g  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . . 

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate 

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, trimestrul . . . . . . . . . . 


Luna Număr medici Sumă aferentă unei listă echilibrată de 800 de asiguraţi *) Sume necesare pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului medical**) Total sume
1. 2. 3. 4. 5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus ***)

   *) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asiguraţi, calculată prin înmulţirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte "per capita" aferent listei echilibrate de asiguraţi, este de 6.480 puncte/an şi se ajustează în raport de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, conform art. 6 pct. 2 lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Conform art.15 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 şi conform art. 6 pct. 2 lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). 
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,
. . . . . . . . . .
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE
. . . . . . . . . .

 DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE
. . . . . . . . . .
Întocmit,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul din Anexa nr. 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. 
    Se va trece în clar numele semnatarilor. 

ANEXA Nr. 1-h  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 6 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 15 din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021. 

Număr zile lucrătoare din luna . . . . . . . . . . Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 1-h se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 

ANEXA Nr. 1-i  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ 


Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază Beneficiari ai formularelor/documentelor europene
Denumirea serviciului medical*) Număr servicii medicale Nr. CNP - uri beneficiare / Coduri unice de identificare Număr servicii medicale Nr. Coduri unice de identificare - beneficiare/numere de identificare personale
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie
3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială: x x x x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
4. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale: x x x x
a) certificate de concediu medical;
b) bilete de trimitere;
c) adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
d) acte medicale necesare copiilor pentru care a fost stabilită o măsură de protecţie specială, în condiţiile legii;
e) adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011 pentru aprobarea Metodologiei privind examinarea stării de sănătate a preşcolarilor şi elevilor din unităţile de învăţământ de stat şi particulare autorizate/acreditate, privind acordarea asistenţei medicale gratuite şi pentru promovarea unui stil de viaţă sănătos, cu modificările şi completările ulterioare;
f) prescripţii medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
h) fişa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilităţi pentru încadrarea şi reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice, ministrului sănătăţii şi ministrului educaţiei naţionale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea şi intervenţia integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilităţi în grad de handicap, a orientării şcolare şi profesionale a copiilor cu cerinţe educaţionale speciale, precum şi în vederea abilitării şi reabilitării copiilor cu dizabilităţi şi/sau cerinţe educaţionale speciale;
i) adeverinţe încadrare în muncă pentru şomerii beneficiari ai pachetului de bază;
j) documente medicale, potrivit domeniului de competenţă, necesare pentru evaluarea şi reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap;
k) recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu;
l) recomandare pentru îngrijiri paliative la domiciliu;
m) recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară, cu excepţia cateterului urinar.
5. Servicii de administrare de medicamente
- administrarea de medicamente - intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, pentru medicamentele recomandate de către medicii de familie ca urmare a actului medical propriu.
II. CONSULTAŢIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3 şi 1.3 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 care depăşesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv: x x x x
A. Servicii medicale curative
1. Consultaţia în caz de boală:
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţiile pentru bolile cu potenţial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanţă.
3. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice - la cabinet
4. Consultaţiile pentru afecţiunile cronice acordate la distanţă.
B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor X X X X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
C. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului

   *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 1-i se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 

ANEXA Nr. 1-j  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de familie . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie . . . . . . . . . .

I. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ŞI 18 ANI, PRECUM ŞI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ŞI 39 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a) ŞI b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR.1068/627/2021 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
C1 C2 C3 C4 C5
. . . . . . . . . .
TOTAL X X X
. . . . . . . . . .
TOTAL X X X
TOTAL GENERAL X X X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 
   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 

II. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR.1068/627/2021 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
C1 C2 C3 C4 C5
. . . . . . . . . .
TOTAL X X X
. . . . . . . . . .
TOTAL X X X
TOTAL GENERAL X X X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 
   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 1-j se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 

ANEXA Nr. 2-a  

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . Medic de specialitate . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

   1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Tabel. 1.1. a) 


Nr. crt. Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) . . . . . . . . . . Număr consultaţii/ servicii pe zi Total Consultaţii / servicii diagnostice şi terapeutice Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie /serviciu diagnostic şi terapeutic Nr. total puncte
1 2 . . . 30 31
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5
A. Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x
1. Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice: x
2. Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz), din care: x
2.1 Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz) acordată la distanţă: x
3. Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz: x
3.1. HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2 x x x
3.2. boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC) x x x
3.3. boala cronică de rinichi x x x
4. Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală: x
5. Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat) din care: x
5.1 Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic ce necesită izolare (caz suspicionat şi confirmat) acordată la distanţă: x
6. Consultaţii pentru acordarea x
serviciilor de planificare familială
7. Consultaţii pentru îngrijiri paliative x
B. Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x
8. Proceduri diagnostice simple: x
9. Proceduri diagnostice de complexitate medie: x
10. Proceduri diagnostice complexe: x
11. Proceduri diagnostice de complexitate superioară: x
12. Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple: x
13. Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: x
14. Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: x
15. Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie: x
16. Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: x
17. Tratamente ortopedice medicale: x
18. Terapii psihiatrice: x
19. Terapii genetică medicală: x
20. Consultaţii**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lăuziei: x
20.a. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii: x
20.b. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lăuziei: x
C. Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x
21. Servicii de sănătate conexe: x
TOTAL GENERAL x

   *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
   **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.6 şi pct. 4. din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
    Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.7 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
    Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct.1.8. din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
    Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lăuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.9 şi pct. 4. din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

Tabelul 1.1. b) 


Nr. Crt. Denumire Serviciu Medical *) Numărul de servicii medicale în scop diagnostic - caz**) Tarif/serviciu***) Sumă realizată****)
- lei -
C1 C2 C3 C4 C5=C3*C4
1. Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deţine documente medicale care să ateste existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV ***)
2. Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deţine documente medicale ce atestă existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV) ***)
3. Screening prenatal (S11 - S19+6 zile) ***)
4. Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestaţional) ***)
5. Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică uşoară) ***)
6. Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III) ***)
7. Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sanului ***)
8. Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sanului cu suspiciune identificată mamografic ***)
9. Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin ***)
10. Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic ***)
11. Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin - Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie ***)
12. Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin*9) - Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie ***)
X TOTAL GENERAL X

   *) Denumirea serviciilor medicale în scop diagnostic-caz, sunt prevăzute în anexa nr. 7 lit. B pct.1 sbct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 
   **) Se completează cu numărul de servicii medicale în scop diagnostic-caz, prevăzute în coloana C5 raportul 1.2.b) din anexa nr. 2-a (continuare). 
   ***) tariful este cel prevăzut în Anexa nr. 7 la Lit. B pct. 1.10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 
   ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-a - tab. 1.1 a) şi 1.1 b) se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

   1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Tabelul 1.2. a) 


Nr. crt. CNP/ Număr de identifi-
care perso-nal/ Cod unic de identifi-care		 Nu-
măr de înregis-
trare în docu-men-
tele de evi-denţă de la nive-
lul cabine
tului		 Pachetul de servicii medicale de bază *)
Nr. consul-
taţii medi-
cale de specia-
litate pentru episoa-
de de boală acută/ sub-acută/ acuti-
zări ale bolilor croni-ce 		Nr. consul-
taţii medi-cale de specia-litate pentru asigu-
raţii cu afec-ţiuni cronice (fără consul-taţiile acor-date asigu-raţilor cu bilet de trimi-
tere de la MF pentru consul-taţie în cadrul mana-gemen-
tului de caz): 		Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz: Nr. consul-
taţii medi-
cale pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgi-
cală		 Nr. consul-
taţii medi-cale pentru depista-rea bolilor cu poten-
ţial endemo- epide-mic (caz suspi-cionat şi confir-mat)		 Nr. consu-ltaţii pentru acor-darea servi-ciilor de planifi-care fami-
lială 		Nr. Consul-taţii pentru îngrijiri palia-tive Nr. proce-duri diag-nos-tice sim-ples Nr. proce-
duri diagnos-
tice de com-plexi-tate medie 		Nr. proce-duri diagnos-tice comple-xe Nr. proce-
duri diagnos
-tice de comp-lexitate
supe-
rioară		 Nr. proce-duri terape-utice/ trata-mente chirur-gicale simple Nr. proce-
duri terape-utice/
trata-mente chirur-gicale comple-xe		 Nr. proce-
duri tera-pe-utice/ trata-mente medi-cale sim-
ple		 Nr. proce-
duri
tera-peutice/ trata-
mente medi-
cale de complex-itate medie		 Nr. proce-duri tera-pe-utice/ trata-mente medi-cale comple-xe Nr. trata-mente ortope-dice medi-
cale 		Nr. tera-
pii psihi-
atrice		 Nr. tera-pii gene-
tică medi-
cală		 Nr. consultaţii serviciilor de sarcinii şi lăuziei Nr. servi-
cii de sănă-tate cone-xe actul-
ui medi-
cal
HTA, dislipide-
mie şi diabet zaha-
rat tip 2		 boli respira-
torii cronice: astm bronşic şi BPOC		 boa-
la croni-
că de rini-chi		 Consul-
taţii pentru acorda-rea servi-ciilor de supra-ve-ghere a evoluţiei sar-
cinii 		Consul-
taţii pentru acor-darea servi-ciilor de supra-ve-ghere a lăuziei
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C27
TOTAL

   *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
    Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. " 1" din tab. 1.1 
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 
    Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1 
    Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1 
    Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 
    Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 
    Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 
    Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B. poz. "7" din tab. 1.1 
    Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 
    Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 
    Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 
    Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1 
    Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 
    Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 
    Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 
    Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 
    Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 
    Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 
    Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18." din tab. 1.1 
    Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz."19" din tab. 1.1 
    Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz."20.a." din tab. 1.1 
    Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "20.b." din tab. 1.1 
    Total col. C27 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "21" din tab. 1.1 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

Tabelul 1.2. b) 


Nr. Crt. Denumire Serviciu Medical *) CNP/Număr de identificare personal/Cod Unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului medical Număr servicii medicale în scop diagnostic-caz
C1 C2 C3 C4 C5
1 Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care nu deţine documente medicale care să ateste existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)
2 Supravegherea unei sarcini normale (la gravida care deţine documente medicale ce atestă existenţa în antecedentele personale patologice a rubeolei, toxoplasmozei, infecţiei CMV)
3 Screening prenatal (S11 - S19+6 zile)
4 Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (edem gestaţional)
5 Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (hiperemeză gravidică uşoară)
6 Supravegherea altor sarcini cu risc crescut (evaluarea gravidelor cu uter cicatriceal în trimestrul III)
7 Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sânului
8 Depistarea precoce a leziunilor precanceroase ale sânului cu suspiciune identificată mamografic
9 Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin
10 Depistarea si diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin cu examen citologic
11 Diagnosticarea precoce a leziunilor displazice ale colului uterin - Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie
12 Tratamentul excizional sau ablativ al leziunilor precanceroase ale colului uterin - Se efectuează de medicii din specialitatea obstetrică-ginecologie
x TOTAL

   *) Denumirea serviciilor medicale este prevăzută de litera B pct. 1.10 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
   1. Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-a (continuare) - tab. 1.2. a) şi 1.2. b) se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurãri de sãnãtate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 
   2. Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. 

ANEXA Nr. 2-b  

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de specialitate . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

   1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Nr. crt. Specialitatea*) . . . . . . . . . . Număr consultaţii pe zi Total consultaţii Nr. puncte**) pe consultaţie Nr. total puncte
1 2 . . . 30 31
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5
Consultaţii în cadrul pachetului minimal: x x x x x x x x
1. - consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2. - consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3. - consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lăuziei x x x x x x x x
3.a. - consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii
3.b. - consultaţie de supraveghere a lăuzei
TOTAL GENERAL x

   *) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
   **) Conform lit. B pct. 4 din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   1.2. Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale*)
Consultaţii medicale pentru situaţii de urgentă medico- chirurgicală Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic (caz suspicionat şi confirmat) Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lăuziei
Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii Consultaţii de supraveghere a lăuzei
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL

   *) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 
    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 
    Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Specialitatea*) . . . . . . . . . . Număr consultatii pe zi Total consultaţii Nr. puncte**) pe consultaţie Nr. total puncte
1 2 . . . 30 31
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5
Consultaţii în cadrul pachetului de servicii: x x x x x x x x
1. - consultaţie medicală pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2. - consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo- epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3. - consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută / subacută / acutizări ale bolilor cronice
TOTAL GENERAL x

   *) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 
   **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   2.2. DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ŞI IRLANDEI DE NORD, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul de servicii medicale*)
Consultaţii medicale - pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo -epidemic (caz suspicionat şi confirmat) Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice
C1 C2 C3 C4 C5 C6
TOTAL

   *) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
    Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1 
    Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1 
    Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
   1. Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. şi 1.2. din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021 
   2. Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-b se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

ANEXA Nr. 2-c  


Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . .
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
. . . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . . 		Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
Medic de specialitate . . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*) Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **) Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional ***) Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care: Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale clinice Puncte aferente serviciilor conexe
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C1 +C4 +C5

   *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei nr. 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei nr. 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei nr. 2-b) 
   **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare 
   ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială şi medicii care acordă îngrijiri paliative în ambulatoriu, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Pentru medicii care acordă atât îngrijiri paliative cât şi servicii medicale într-o altă specialitate clinică, majorarea în raport cu gradul profesional se aplică proporţional cu programul de lucru aferent specialităţii clinice. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 2-c se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale 

ANEXA Nr. 2-d  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU 

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . . 


Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1. 2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru
anterior *)

   * 1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; 
   *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). 
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. 

DIRECTOR GENERAL, . . . . . . . . . .
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . . . . . . . . . . DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
. . . . . . . . . .
Întocmit, . . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul din Anexa nr. 2- d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. 
    Se va trece în clar numele semnatarilor. 

ANEXA Nr. 2-e  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) 

   *) conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021 

    PRECIZARE: 
    Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B,1.1 C şi 1.1 D tabelele 1.2 A, 1.2 B, 1.2 C şi 1.2 D, tabelele 1.3 A, 1.3 B,1.3 C şi 1.3 D din Anexa nr. 3-h şi tabelul din Anexa nr. 3-j. 

DIRECTOR GENERAL,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare. 

ANEXA Nr. 2-f  

    Judeţul . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . 

RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ , AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) 

   *) conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021 

    PRECIZARE: 
    Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B, C şi D, tabelele 1.2 A, B, C şi D şi tabelele 1.3 A, B, C şi D din Anexa nr. 3-i. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

ANEXA Nr. 2-g  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

   1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)
- lei - 		Suma (lei)
C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4
TOTAL X

   *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 
   **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive ***) 
   2.1. Pentru persoanele cu vârsta până la 39 ani inclusiv 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)
- lei - 		Suma
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4
TOTAL X

   *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 
   **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   2.2. Pentru persoanele adulte asimptomatice cu vârsta de 40 de ani şi peste 40 de ani 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)
- lei - 		Suma
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4
TOTAL X

   *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 
   **) conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) În condiţiile prevăzute la Nota 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)
- lei - 		Suma
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4
TOTAL X

   *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 
   **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 

    Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi. 

   4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie***) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) /(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif decontat /investigaţie paraclinică**)
- lei - 		Suma
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4
TOTAL X

   *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 
   **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) Conform Anexei nr. 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. Crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**) /(codul) Numărul investigaţiilor paraclinice
C1 C2 C3 C4
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare
. . .
TOTAL X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; 
   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. 

   NOTĂ:  
   1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI. 
   2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4) 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenţie****) cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**) / (codul) Tarif decontat/ investigaţie paraclinică ***)
- lei - 		Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6
. . . . . .
TOTAL X X X X
. . . . . .
TOTAL X X X X
TOTAL GENERAL X X X X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; 
   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ****) Conform Anexei nr. 41 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie ca urmare a consultaţiilor preventive****) 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice Tipul/ investigaţiei paraclinice efectuate**) / (codul) Tarif decontat/ investigaţie paraclinică ***) - lei - Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6
. . . . . .
TOTAL X X X X
. . . . . .
TOTAL X X X X
TOTAL GENERAL X X X X

   *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; 
   **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ****) În condiţiile prevăzute la NOTA 4 de sub tabelul de la pct. 1 al lit. A din Anexa nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale . . . . . . . . . . . (nume şi prenume)

   NOTĂ:  
   1. Desfăşurătoarele din anexa nr. 2-g se întocmesc lunar şi se transmit cu semnătura electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile paraclinice. 
   2. Desfăşurătoarele din anexa nr. 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor 
   3. Desfăşurătoarele din anexa nr. 2-g se completează după caz şi de: 
   - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu) 
   - furnizorii de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină fizică şi de reabilitare (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu) 
   - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu) 
   4. Tabelele 1 şi 5 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu. 
   5. Tabelele 1, 3, 5 şi 6 se completează distinct pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu COVID-19 după externarea din spital sau după încetarea perioadei de izolare şi pentru investigaţiile paraclinice necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, diabet zaharat, cu boli cardiovasculare, boli rare, boli neurologice şi boli cerebrovasculare - pentru afecţiunile respective, efectuate peste valoarea de contract, conform art. 217 din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021-2022. 
   6. Tabelul de la pct. 2.2 se completează distinct pentru investigaţiile paraclinice recomandate de medicii de familie persoanelor asimptomatice cu vârsta > 40 ani, în cadrul consultaţiilor preventive, efectuate peste valoarea de contract în conformitate cu art. 2 alin. (4) din anexa nr. 18 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2021 a Hotărârii Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, tehnologiilor şi dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2021-2022. 
ANEXA Nr. 2-h  

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .		 Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog dentist . . . . . . . . . .		 Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog /dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 - 18 ANI 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii / luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A Total sumă realizată***)
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7
TOTAL X X X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 2-h se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată, la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 

ANEXA Nr. 2-i  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .		 Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog dentist . . . . . . . . . .		 Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog /dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI 

Nr. crt. Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****)
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 x C8
TOTAL X X X X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 1068/627/2021 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 2-i se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 

ANEXA Nr. 2-j  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .		 Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog dentist . . . . . . . . . .		 Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ medic stomatolog /dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ , ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat/ Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****)
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 xC8
TOTAL X X X X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 2-j se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 

ANEXA Nr. 2-k  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .		 Reprezentant legal . . . . . . . . . .
Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ dentist . . . . . . . . . .		 Medic de medicină dentară/medic stomatolog/dentist . . . . . . . . . .
(nume prenume)
Grad profesional medic . . . . . . . . . .
CNP medic/ dentist . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ DENTARĂ 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Cod*) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. B Total sumă realizată***) (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7
TOTAL X X

   *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Serviciile de medicină dentară din pachetul minimal sunt cele cuprinse în tabelul de la litera B din Anexa nr. 14 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 2-k se întocmeşte lunar în format electronic de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale şi se transmite de către acesta, cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 

ANEXA Nr. 2-l  


Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea		 Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .
Medic de specialitate . . . . . . . . . .
CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de medicină fizică şi de reabilitare, în cabinete medicale 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Tip consultaţii*) Nr. consultaţii medicale de medicină fizică şi de reabilitare / zi - TOTAL
consultaţii medicale de medicină fizică şi de reabilitare 		Tarif **) pe consultaţie Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20% Sumă *****) (lei)
1 2 . . . 30 31 Tarif**) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/tratament; Tarif**) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice/terapeutice
/tratamente***).
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2 - pentru consultaţiile de pe rândul 1:
C7=C3xC4 sau C7=C3xC6
- pentru consultaţiile de pe rândul 2:
C7=C3xC5 sau C7=C3xC6
1. consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente X
2. consultaţie care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente X
TOTAL GENERAL X X X

    Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa nr. 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa nr. 2-l 
   *) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627//2021; 
   ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%; 
   *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de medicină fizică şi de reabilitare- zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament 

    Luna . . . . . . . . . . Anul . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Număr zile de tratament recomandate Număr zile de tratament efectuate Tarif *) pe zi de tratament Tarif **) pe zi de tratament Sumă ***)
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=C5xC6 C9=C5xC7
1.
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal X X
2.
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal X X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 + . . . . . . . . . . ) X X

    Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa nr. 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa nr. 2-l 
   *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021, cu excepţia poziţiilor 1, 28 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. 
   **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de medicină fizică şi de reabilitare acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021 cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 28 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 1068/627/2021; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. 
   ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (14) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

1.3. DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE/NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII, ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului consultaţii medicale de specialitate acordate proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultaţiei
tip consultaţie*) Numar*) Denumire ***) Număr
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
1. consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente x x
x x
x x
consultaţie care include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente . . .
. . .
. . .
. . .
. . .
2. consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente x x
x x
x x
consultaţie care include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente . . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
TOTAL GENERAL X X

   *) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   ***) proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din anexa nr. 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale . 

1.4. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP/ Număr de identi-
ficare personal/ cod unic de identi-
ficare		 Denu-
mire proce-
dură *)		 Număr proceduri, pe zi Total proce-duri realizate Total numar zile de trata-ment**)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C0 C1 C2 C3 C4 c5
1 x
SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1
2 x
SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+ . . . . . . . . . . )

   *) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-l se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale şi pentru cazurile care reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale; pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, precum şi daune sănătăţii propriei persoane, din culpă - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens. 

ANEXA Nr. 2-m  

Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .		 Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . .
Medic cu competenţă/atestat de studii
complementare. . . . . . . . . .
CNP medic de specialitate . . . . . . . . . .

   1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Număr consultaţii de acupunctură Tarif *) pe consultaţie contractat Sumă **)
(lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6=C4xC5
TOTAL GENERAL X X

   *) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1068/627/2021; 
   **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1068/627/2021; 

   1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de medicină fizică şi de reabilitare 
    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament) Număr zile recomandate Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate Tarif *) pe serviciu medical- caz Sumă **) (lei) Motivul întreruperii curei ***)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=C4 x C7 C9
TOTAL GENERAL x x
Număr mediu al zilelor de tratament realizate
(Total General col. C6/Total General col. C4) 		-

   *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă; 
   **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021; 
   ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa nr. 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 

ANEXA Nr. 2-n  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de medicină fizică şi de reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1 C2 C3 C4
Secţiunea 1
Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale clinice
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Secţiunea 2
Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de acupunctură
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Secţiunea 3
Bilet de trimitere (serie, nr. ) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de medicină fizică şi de reabilitare
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .

   *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

ANEXA Nr. 3-a  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate şi validate *) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
C1 C2 C3 C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

   *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI. 

1.2.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL ***) x x x x

    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex., 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: 
   - "0" pentru cazul externat nevalidat 
   - "1" pentru cazul externat validat; 
   - "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS; 

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate şi validate *) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi transferate**)
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL

   *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/ 2021; 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL ***) x x x x x

    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021 ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: 
   - "0" pentru cazul nevalidat; 
   - "1" pentru cazul externat validat; 
   - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; 
   - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   - "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză 
   - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate. 

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia Nr. cazuri externate si raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate şi validate*) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză**) Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

   *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

ANEXA Nr. 3-b  

    Judeţul . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


SECŢIA Nr. cazuri externate*) ICM contractat1) Tarif pe caz ponderat2) Suma de plată**)
C0 C1 C2 C3 C4= C1 x C2 x C3
TOTAL SPITAL

   1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa nr. 3-a. 
   **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.2.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării * (se raportează în ordine cronologică) -zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) Tarif pe caz ponderat*1) Suma realizată****)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
TOTAL ***) x x x *****) x

   *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: 
   - "1" pentru cazul externat validat; 
   - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; 
   ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: 
    cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; 
    cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; 
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa nr. 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 
    Odată cu raportarea lunară, furnizorii privaţi de servicii medicale spitaliceşti vor transmite în PIAS decontul de cheltuieli eliberat asiguraţilor pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă în secţiile de acuţi finanţate prin sistemul DRG pentru care au încasat contribuţie personală asiguraţilor, potrivit art. 9, lit. a), pct. 1.3 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 1068/627/2021. 

1.2.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat*2) Suma realizată*3)
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate Cazuri ponderate reinternate şi transferate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

    *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. 
    Total col. C2 + total col. C3 < /= total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.1 din anexa nr. 3-b. 
   *2) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%). 
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 1 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
    Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa nr. 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat**) Tarif pe caz ponderat*1) Suma realizată****)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
TOTAL ***) x x x *****) x

   *1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: 
   - "1" pentru cazul externat validat; 
   - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; 
   - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; 
   ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: 
    cu cifra "1" conform formulei: C9=C6xC8; 
    cu cifra "2" conform formulei: C9=C6xC8; 
    cu cifra "3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; 
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
   *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa nr. 3-a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate, în limita sumei contractate*1) Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat*2) Suma realizată*3)
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate Cazuri ponderate reinternate şi transferate
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*) Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1 C2 C3 C4 C5= C2+C3+C4 C6 C7
TOTAL SPITAL x

   *) Conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021. 
   **) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate. 
   *1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5 < /= total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.1 din anexa nr. 3-b. 
   *2) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%). 
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. a) punctul 2 din anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

ANEXA Nr. 3-c  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Raportate şi validate **) Raportate şi nevalidate Raportate şi validate ***) Raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 
   ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2) 
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   1.2 a  

Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate şi validate**) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Fără cazuri reinternate şi transferate Cazuri reinternate şi transferate***)
C1 C2 C3 C4 C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; 

   1.2. b  

Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

   *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 
   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   1.3. a  

Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate şi validate**) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză***) Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză***)
C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 

   1.3. b  

Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

   *) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2). 
   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.4.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C0 C1 C2 C3=C1-C2
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 

    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.4.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C0 C1 C2 C3=C1-C2
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.4.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C0 C1 C2 C3=C1-C2
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 3-d  

    Judeţul . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate şi validate **) Durata de spitalizare1) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate ***) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma realizată****)
C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa nr. 3-c. 
   ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 
   ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   1.2.a  


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1) Durata de spitalizare*2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma realizată**)
Fără cazuri reinternate şi transferate Cazuri reinternate şi transferate
C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%.
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa nr. 3-c. Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa nr. 3-c. 
   *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   1.2.b  

Secţia/ compartimentul *) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL

   *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 
   **) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa nr. 3-c. 
   ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 


Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Suma rămasă de plată pentru luna curentă
. . . . . . . . . .


Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   1.3.a.  

Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate1) Durata de spitalizare2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat Suma realizată**)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate (fără reinternate şi transferate) Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x10%
TOTAL SPITAL x x

   *) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS. 
   **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   1) Coloana C2 + coloana C3 + coloana C4 < /= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa nr. 3-c. 
   2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   1.3.b.  

Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) 
   **) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa nr. 3-c. 
   ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 

    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.4.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată***)
C1 C2 C3 C4=C2xC3
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Coloana C2 < /= coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa nr. 3-c. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.4.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . 


Secţia/compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată***)
C1 C2 C3 C4=C2xC3
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Coloana C2 < /= coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa nr. 3-c. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct.1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.4.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată***)
C1 C2 C3 C4=C2xC3
TOTAL SPITAL

   *) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. 
   **) Coloana C2 < /= coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa nr. 3-c. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

ANEXA Nr. 3-e  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/compartimentul*) Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate şi validate**) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
C1 C2 C3 C4=C2-C3
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

1.2.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia / compartimentul Tipul de caz externat**)
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL ***) x x

    În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: 
   - "0" pentru cazul nevalidat; 
   - "1" pentru cazul externat validat 
   - "3" pentru cazul externat validat reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate şi validate **) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate***)
C1 C2 C3 C4 C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia /compartimentul Tipul de caz externat**)
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL ***) x x

    În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel: 
   - "0" pentru cazul nevalidat; 
   - "1" pentru cazul externat validat 
   - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; 
   - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   - "11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză 
   - "12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS. 

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . .  


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate şi raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate şi validate **) Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***) Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză***)
C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   ***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

ANEXA Nr. 3-f  

    Judeţul . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/compartimentul*) Nr. cazuri externate realizate**) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4= C2xC3
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa nr. 3-e. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Formularul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate *1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**)
Fără cazuri reinternate şi transferate Cazuri reinternate şi transferate
C1 C2 C3 C4 C5= C2xC4+ C3xC4x10%
TOTAL SPITAL

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   *1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa nr. 3-e. Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa nr. 3-e. 
   **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa nr. 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secţia/ compartimentul Tipul de caz externat **) Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Suma realizată****)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
TOTAL ***) x x x x

    În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 
   *) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iulie 2021 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 august 2021, ora 10:50 se va completa 10.08.21.10:50) 
   **) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel: 
   - "1" pentru cazul externat validat 
   - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; 
   - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 
   ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; 
   ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: 
    cu cifra "1" conform formulei: C7=C6; 
    cu cifra "2" conform formulei: C7=C6; 
    cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x10%; 
    Se decontează suma lege realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate şi validate în limita sumei contractate*1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată***)
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**) Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)
C1 C2 C3 C4 C5 C6
TOTAL SPITAL x

   *) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   *1) Coloana C2 < /= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa nr. 3-e. Coloana C3 < /= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa nr. 3-e. Coloana C4 < /= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa nr. 3-e. 
   **) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 696/2021; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; 
   ***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%] 
    Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
    Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

ANEXA Nr. 3-g  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . /LUNA . . . . . . . . . . /TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Date de identificare al cazului externat invalidat *) Motivul invalidării
Secţia/ compartimentul Cod de identificare a cazului externat Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală Data externării Mesaj de eroare Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1 C2 C3 C4 C5 C6

   *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate 

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei. 

ANEXA Nr. 3-h  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

1.1.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.1.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.1.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.1.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.1.E. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi validate**) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
1.2.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI
. . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.2.E. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi validate**) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Validarea serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea serviciilor medicale - caz din punctul de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
1.3.A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4 C5
TOTAL SPITAL x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.D. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 

1.3.E. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI . . . . . . . . . . PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate la CAS Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi validate**) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi nevalidate
C1 C2 C3 C4
TOTAL SPITAL

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Validarea serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea serviciilor medicale - caz din punctul de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. 


CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. 
ANEXA Nr. 3-i  

    Judeţul . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Furnizor de servicii medicale . . . . . . . . . . 

1.1. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL 

Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **) Tarif pe caz rezolvat medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ 

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 D din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   E. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare realizate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2 x C3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează cu numărul de servicii medicale - caz în centrele de evaluare validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 E din anexa 3-h la ordin. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 16 alin. (2) din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.2. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL 

Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5= C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ 

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5= C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

   D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 D din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
    Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.2 din anexa nr. 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul D din raportul 1.1 din anexa nr. 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 
   E. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2 x C3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează cu numărul de servicii medicale - caz în centrele de evaluare validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 E din anexa 3-h la ordin. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 

    Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.2 din anexa 3-i), cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 1 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare, din care se scade suma (col. C5 tabelul A + col. C5 tabelul B + col. C4 tabelul C + col. C4 tabelul E din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Raportul se întocmeşte lunar şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

1.3. RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL 

Denumire afecţiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9, lit. h), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

   B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ 

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL x x

   *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

   C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

   D. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.4.1 şi B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/6272021. 
   **) Se completează cu numărul de servicii în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 D din anexa nr. 3-h. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 
   E. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN CENTRELE DE EVALUARE FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL 

Denumire serviciu medical*) Nr. servicii în centrele de evaluare raportate şi validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical Suma realizată***)
C1 C2 C3 C4 = C2 x C3
TOTAL SPITAL x

   *) Lista serviciilor medicale - caz în centrele de evaluare, prevăzute la art. 5 din anexa nr. 50 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează cu numărul de servicii medicale - caz în centrele de evaluare validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 E din anexa 3-h la ordin. 
   ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 lit. h) pct. 2 din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.068/627/2021, cu modificările şi completările ulterioare. 

    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:
  
    Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Raportul se întocmeşte trimestrial şi se transmite la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. 

ANEXA Nr. 3-j  

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE . . . . . . . . . . 

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI . . . . . . . . . . PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA . . . . . . . . . . /LUNA . . . . . . . . . . /TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *) Motivul invalidării
Cod de identificare a cazului externat Codul specific de identificare a vizitei Numărul fişei de spitalizare de zi Tip fişă (caz / serviciu) Mesaj de eroare Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1 C2 C3 C4 C5 C6

   *) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate 

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general,
. . . . . . . . . .

   NOTĂ:  
    Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei. 

ANEXA Nr. 3-k  

    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI 

RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI . . . . . . . . . . ÎN TRIMESTRUL . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 


Nr. crt. Categoria majoră de diagnostic (CMD)1) Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1) Grupa de diagnostic1) Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a spitalului*)

   1) Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   *) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă. 

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
DIRECTOR GENERAL

ANEXA Nr. 4-a  

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .		 Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE, EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE 

    LUNA . . . . . . . . . . /TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Tip autovehicul Total km efectiv parcurşi în mediul urban *) Total km efectiv parcurşi în mediul rural *) Tarif pe km parcurs **) Total sumă Suma decontată ***)
Contractaţi Efectiv parcurşi Contractaţi Efectiv realizaţi Contractată Realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C6x(C2+C4) C8=C6x(C3+C5) C9 = C7 sau C8
TOTAL X

   *) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde si kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu 
   **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 şi art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 
   ***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 4-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

ANEXA Nr. 4-b  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .		 Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE 

    LUNA . . . . . . . . . . /TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Tip ambarcaţiune Total mile *) Tarif pe milă marină **) Total sumă Suma decontată***)
Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată***)
C1 C2 C3 C4 C5 =C2 xC4 C6 = C3 x C4 C7= (C5 sau C6)
x x
x x
x x
x x
TOTAL x

   *) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu 
   **) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 şi art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 
   ***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din Anexa nr. 4-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

ANEXA Nr. 4-c  

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .		 Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE 

    Luna/Trim . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de intervenţie / transport pe apă pentru consultaţii de urgenţă la domiciliu Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit.A pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 Nr. solicitări Tarif pe solicitare*) Total sumă Suma decontată**)
Contractat Realizat Contractată Realizată**)
C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3 x C5 C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7)
Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă x
Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private x
TOTAL (subtot. 1+ subtot. 2) X

   *) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 şi art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 
   **) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 

1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE PRIVATE 

    Luna/Trim. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Tip serviciu - consultaţie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021 CNP/ Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal *)
beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1 C2 C3 C4
TOTAL X

   *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 
    (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
   1. Desfăşurătoarele din Anexa nr. 4-c se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronica extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 
   2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie/transport pe apă 

ANEXA Nr. 5-a  

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU RECOMANDATE 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 



 

   *) conform anexei nr. 30A la Ordinul nr. 1068/627/2021 
   **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31A la Ordinul nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din anexa nr. 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. 

ANEXA Nr. 5-b  


Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .		 Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat Medicul de specialitate care a făcut recomandare a Cod parafa medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu Status de performanţă ECOG *) Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu**) Tarif ***) /zi de îngrijire (lei) Sumă decontată de CAS****) (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11=C9xC10
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 x
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 x
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + . . . . . . . . . . ) x

   *) Se va completa "3" pentru status de performanţă ECOG 3, respectiv "4" pentru status de performanţă ECOG 4 
   **) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C9 din Anexa nr. 5-b = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa nr. 5-a 
    Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C9 din Anexa nr. 5-b = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa nr. 5-a 
    TOTAL GENERAL, col. C9 din Anexa nr. 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa nr. 5-a 
   ***) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 
   ****) Conform art. 4 alin. (1) din Anexa nr. 31A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din anexa nr. 5-b se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu; 

ANEXA Nr. 5-c  


Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 



 

   *) conform anexei nr. 30B la Ordinul nr. 1068/627/2021 
   **) conform art. 4 alin. (1) din anexa nr. 31B la Ordinul nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din anexa nr. 5-a se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. 

ANEXA Nr. 5-d  

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . .		 Furnizor de servicii de îngrijiri paliative la domiciliu . . . . . . . . . .
Localitatea . . . . . . . . . .
Judeţul . . . . . . . . . .

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU CONFORM PLANULUI DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat Medicul de familie/specialitate care a făcut recomandarea Cod parafa medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri paliative la domiciliu Data începerii episodului de îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârşitului episodului de îngrijiri paliative la domiciliu Nr. zile în care s- au acordat îngrijirile paliative la domiciliu conform planului de îngrijire paliativă*) Tarif **) /zi de îngrijire (lei) Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10=C8xC9
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 x
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 x
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 + . . . . . . . . . . ) x

   *) Subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa nr. 5d = subtotal CNP/Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa nr. 5-c 
    Subtotal CNP/Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa nr. 5d = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa nr. 5-c 
    TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa nr. 5d*1) = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa nr. 5c 
   **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 2 alin.(2) şi art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 
   ***) Conform art. 4 alin.(1) din Anexa nr. 31B la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1068/627/2021 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătorul din anexa nr. 5d se întocmeşte lunar şi se transmite în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu; 

ANEXA Nr. 5-e  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri medicale la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1 C2 C3 C4
Secţiunea 1
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secţiunea 2
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secţiunea 3
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

   *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 
   **) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

ANEXA Nr. 5-f  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de recomandări pentru îngrijiri paliative la domiciliu din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate la recomandarea medicilor de familie/medicilor de specialitate din ambulatoriu/medicilor cu competenţă/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu/medicilor de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor 

    LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate**) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1 C2 C3 C4
Secţiunea 1
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de familie care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sectiunea 2
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de specialitate din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secţiunea 3
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic cu competenţă/atestat de studii complementare în îngrijiri paliative din ambulatoriu care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secţiunea 4
Recomandare (nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic de specialitate din spitale care a recomandat îngrijirile paliative la domiciliu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

   *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană/ Regatului Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 
   **) Se va nota şi cod diagnostic; pentru înscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaţia internaţională a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boală, în caractere numerice. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

ANEXA Nr. 6-a  
    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE MEDICALĂ, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE ŞI PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA . . . . . . . . . . / LUNA . . . . . . . . . . / TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Tipul de asistenţă balneară Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif pe zi de spitalizare negociat *) % decontat de CAS **) Total sumă realizată ***)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3xC4xC5
1. Servicii de medicină fizică şi de reabilitare 65%
100%
TOTAL X X

   *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   **) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 
   ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare medicală, medicină fizică şi de reabilitare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

1.2. DESFĂŞURĂTORUL CNP - URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ FIZICĂ ŞI DE REABILITARE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA . . . . . . . . . . / LUNA . . . . . . . . . . / TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de asigurare/
Număr de identificare personal		 Nr. zile spitalizare realizate %*) decontat de CAS
C1 C2 C3 C4
TOTAL x

   *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 6-a se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

ANEXA Nr. 6-b  

    Casa de asigurări de sănătate . . . . . . . . . . 
    Furnizorul de servicii medicale . . . . . . . . . . 
    Localitatea . . . . . . . . . . 
    Judeţul . . . . . . . . . . 

1.1. DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA . . . . . . . . . . / LUNA . . . . . . . . . . / TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Secţia Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif pe zi de spitalizare negociat *) Total sumă realizată**)
C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4
TOTAL X

   *) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) şi alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 
   **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul MS/CNAS nr. 1068/627/2021; 

1.2. DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR/CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII DE RECUPERARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA . . . . . . . . . . /LUNA . . . . . . . . . . /TRIM. . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal Nr. zile spitalizare realizate
C1 C2 C3
TOTAL


Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   NOTĂ:  
    Desfăşurătoarele din Anexa nr. 6-b se întocmesc lunar şi se transmit în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 

ANEXA Nr. 7  

Casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . .
Furnizorul de servicii medicale
. . . . . . . . . . .
Localitate . . . . . . . . . .
Judeţ . . . . . . . . . .		 Reprezentantul legal al furnizorului
. . . . . . . . . .
Medic de familie/
. . . . . . . . . .
(nume prenume)
CNP medic de familie/
. . . . . . . . . .

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ÎN LUNA . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . 

   I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă 

Nr. Crt. Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal Vârsta *) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidenţa medicului de familie Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI, AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...

   *) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni. 
   **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa nr. 1-b. 
   ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. 

   II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie 

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie Număr persoane cu afecţiuni cronice:
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ *)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL

   *) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. 

   NOTE:  
   1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte. 
   2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate. 
   3. Formularele din anexa nr. 7 se întocmesc lunar şi se transmit la casa de asigurări de sănătate cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară 
   4. Datele se vor completa cu majuscule. 

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
. . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)


Validat de casa de asigurări de sănătate
. . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 8-a  

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . . adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . 

1.1. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . /data . . . . . . . . . . 


lei
Nr. crt. Bon Fiscal Serie şi nr. prescri pţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. Card european *) Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
...
. . . . . . . . . .
n
TOTAL x x x x x x x x x x
Subtotalul 1 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.2 din Anexa 8-a)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.3. din Anexa 8-a)
Subtotalul 3- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din Anexa 8-a)
Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă DCI - uri notate cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1. 5 din Anexa 8-a)

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura 
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0 - 1.429 lei 
    Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. 
   *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9) 
   **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii 
   ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9) 

   Nota 1:  
    Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal 4 ≠ total coloana 12 
   Nota 2:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 


Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .

1.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


lei
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Ţara Nr. card european Total valoare prescripţie Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
. . .
. . .
n
Total x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa nr. 8-a 
    Coloanele (10) - (14) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 


Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

1.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


lei
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripţie Cod parafă medic CNP / CID asigurat Nr. şi serie paşaport *) Tip document Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: sublista A sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
Total x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa nr. 8-a. 
    Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. 
   *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

1.4. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi număr prescri pţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: sublista A sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
Total x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa nr. 8-a. 
    Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor,
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

1.5. Extras borderou centralizator DCI -uri notate cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescri pţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. card european *) Nr. şi serie paşaport Tip formular European/ document **) Tip document ***) Ţara Valoare prescripţie Valoare compensare din care: sublista A sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
. . .
. . .
n
Total x x x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru Sublista C - secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz. 
    Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa nr. 8-a. 
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor 0 - 1.429 lei. 
    Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. 
   *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9) 
   **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii 
   ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9) 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

   1.6. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ./data . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bon fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic *) Număr unic de identificare Nr. şi serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente **) Tip document Total valoare prescripţie Total valoare contribuţie personală Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
TOTAL X X X X X
Subtotal 1 - Valoarea compensată aferentă DCI-urilor notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare (Coloanele 8-15 sunt egale cu totalul de la col. 8-15 din tabelul 1.7 din prezenta anexă.)

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura. 
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) 
    Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/costvolum- rezultat. 
   NOTĂ:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(numele şi prenumele)

   *) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicaţia pusă la dispoziţie de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările şi completările ulterioare. 

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. contract . . . . . . . . . . CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . . 
   1.7. Extras borderou centralizator DCI-uri notate cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bon fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic *) Număr unic de identificare Nr. şi serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente **) Tip document Valoare prescripţie Valoare contribuţie personală Valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
TOTAL X X X X X

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extrasul borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru sublista C - secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit Hotărârii Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru celelalte liste, după caz. 
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (10) din tabelul 1.6. din prezenta anexă. 
    Coloanele (11)-(15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/costvolum- rezultat. 
   NOTĂ:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(numele şi prenumele)

   *) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicaţia pusă la dispoziţie de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările şi completările ulterioare. 

ANEXA Nr. 8-b  

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . . adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. Contract . . . . . . . . . . CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . . 

Borderou centralizator pensionari 0 - 1.429 lei pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . .
care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . /data . . . . . . . . . . 


Nr. crt Bon Fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Total valoare prescripţie Total valoare compensare sublista B, din care: *) Valoare compensare CNAS 50% *) Valoare compensare MS 40%
Nr. Data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
. . . x x
. . . x x
n x x
Total x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura. 
    Coloanele (7) - (9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit H.G. nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, după caz. 
   *) se completează numai total coloană. 

   Notă:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

ANEXA Nr. 8-c  

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . . adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. Contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .  

I. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . /data . . . . . . . . . . 

- lei -
Nr. crt. Bon Fiscal Serie si nr. prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. card euro pean *) Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: sublista A sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
. . .
. . .
n
TOTAL x x x x x x x x x x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din Anexa 8-c)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din Anexa 8-c)
Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din Anexa 8-c)

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. 
    Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura. 
   *) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). 
   **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii. 
   ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9). 

   Nota 1:  
    Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12 
   Nota 2:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 
   Nota 3:  
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-1.429 lei - pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

I.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost–volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


lei
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Ţara Nr. card european Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Total x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

I.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . lei 

lei
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. şi serie paşaport *) Tip document Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţtiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
TOTAL x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. 
   *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

I.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 

Nr. crt Bon Fiscal Serie si număr prescri pţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European Ţara Total valoare prescrip ţie Total valoare compensare din care: Sublista A Sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Total x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

II. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


- lei -
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi nr.pres cripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. card european *) Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
. . .
. . .
n
Total 1x x x x x x x x x x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din Anexa 8-c)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c)
Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c)

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. 
    Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17). 
   *) se completează numai in situaţia completării coloanei (8) sau (9) 
   **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii 
   ***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9) 

   Nota 1:  
    Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 ≠ total coloana 12 
   Nota 2:  
    Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 
   Nota 3:  
    Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-1.429 lei - pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

II.1. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


lei
Nr. crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Ţara Nr. card european Total valoare prescripţie Total valoare compensare din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Total x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

II.2. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


lei
Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescri pţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. şi serie paşaport *) Tip document Ţara Total valoare prescrip ţie Total valoare compensare din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Total x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. 
   *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

II.3. Extras borderou centralizator reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 


Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. şi serie paşaport Tip formular/ document European Ţara Total valoare prescripţie Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Total x x x x x x x x

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa nr. 8-c. 
    Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. 

   Notă:  
    Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

III. Borderou centralizator pensionari 0-1.429 lei - pentru medicamente ce fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . ., care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . /data . . . . . . . . . . 


Nr. Crt. Bon Fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic CNP /CID asigurat Total valoare prescripţie Total valoare compensare sublista B, din care: *) Valoare compensare CNAS 50% *) Valoare compensare MS 40%
Nr. data
2.1. 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9
. . . x x
. . . x x
. . . x x
n x x
Total x x x x x x

   *) Se completează numai total coloană. 
    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Total coloana (7) reprezintă suma pentru care s-a emis factura. 

   Notă:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 


Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(nume şi prenume)

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . 
   IV. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . ., care însoţeşte factura seria . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ./data . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bon fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic *) Număr unic de identificare Nr. şi serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente **) Tip document Total valoare prescripţie Total valoare contribuţie personală Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
TOTAL X X X X X

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. 
    Total coloana (8) = coloana (9) + coloana (10) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura. 
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15). 
   NOTĂ:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(numele şi prenumele)

   *) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicaţia pusă la dispoziţie de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările şi completările ulterioare. 

    Societatea Farmaceutică . . . . . . . . . . 
    Farmacia . . . . . . . . . ., adresa . . . . . . . . . . 
    Nr. contract . . . . . . . . . . încheiat cu CAS . . . . . . . . . . 
    Nr. . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . . 
   V. Borderou centralizator medicamente compensate şi gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat acordate persoanelor care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, pentru luna . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . . 

Nr. crt. Bon fiscal Serie şi număr prescripţie Cod parafă medic *) Număr unic de identificare Nr. şi serie document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente **) Tip document Total valoare prescripţie Total valoare contribuţie personală Total valoare compensare, din care: Sublista A Sublista B Sublista C secţiunea C1 Sublista C secţiunea C3 Sublista D
Nr. data
2.1 2.2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
. . .
. . .
n
TOTAL X X X X X

    Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. 
    Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. 
    Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15). 
   NOTĂ:  
    Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă/calificată) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. 

Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Reprezentant legal al S.C. Farmacia . . . . . . . . . .
(numele şi prenumele)

   *) Se va completa numărul unic de identificare în sistemul de asigurări sociale de sănătate atribuit prin aplicaţia pusă la dispoziţie de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate conform prevederilor art. 1 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare. 
   **) Se completează tipul de document(e) care a/au deschis dreptul la medicamente pentru persoanele care provin din zona conflictului armat din Ucraina, beneficiare ale Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările şi completările ulterioare, astfel cum sunt prevăzute în Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările şi completările ulterioare.